ทำไมประกันถึงเคลมไม่ได้ สาเหตุที่พบบ่อย

"ทำประกันแล้วเคลมไม่ได้" เป็นความกังวลอันดับต้น ๆ ของคนคิดจะทำประกัน ความจริงแล้วการปฏิเสธเคลมส่วนใหญ่มีสาเหตุที่อธิบายได้ และหลายกรณีป้องกันได้ตั้งแต่ต้นทาง มาดูสาเหตุที่พบบ่อยกัน

1. เหตุเกิดในช่วงระยะรอคอย

การเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นก่อนพ้นระยะรอคอยของกรมธรรม์จะยังไม่อยู่ในความคุ้มครอง ทางป้องกันคือรู้ระยะรอคอยของแบบที่ซื้อ และวางจังหวะการเปลี่ยนกรมธรรม์ให้ไม่มีช่องว่าง

2. เป็นโรคหรืออาการที่มีมาก่อนทำประกัน

โรคที่เป็นอยู่แล้วก่อนสมัครโดยทั่วไปไม่อยู่ในความคุ้มครอง โดยเฉพาะเมื่อไม่ได้แถลงไว้ในใบคำขอ กรณีนี้เชื่อมโยงกับสาเหตุข้อถัดไปโดยตรง

3. แถลงข้อมูลสุขภาพไม่ครบถ้วน

หากบริษัทพบภายหลังว่ามีการปกปิดข้อมูลที่เป็นสาระสำคัญ อาจใช้สิทธิบอกล้างสัญญาและปฏิเสธการเคลมได้ตามเงื่อนไขกฎหมาย ทางป้องกันง่ายที่สุดคือใบคำขอถามอะไร ตอบตามจริงทั้งหมด

4. เหตุที่เกิดอยู่ในข้อยกเว้นของกรมธรรม์

ทุกกรมธรรม์มีหมวดข้อยกเว้น เช่น การรักษาที่ไม่จำเป็นทางการแพทย์ หรือเหตุจากพฤติกรรมเสี่ยงบางประเภท การอ่านหมวดข้อยกเว้นก่อนซื้อช่วยให้คาดหวังได้ตรงกับความเป็นจริง

5. เอกสารไม่ครบหรือยื่นไม่ทันเวลา

บางกรณีไม่ใช่เรื่องเงื่อนไขความคุ้มครอง แต่เป็นเรื่องกระบวนการ เช่น ใบรับรองแพทย์ไม่ระบุข้อมูลที่จำเป็น หรือยื่นเอกสารช้ากว่าระยะเวลาที่กำหนด ทางป้องกันคือติดต่อบริษัทหรือตัวแทนทันทีที่เกิดเหตุ เพื่อให้รู้รายการเอกสารและกรอบเวลาตั้งแต่แรก

ทำอย่างไรถ้าไม่เห็นด้วยกับผลการพิจารณา

ผู้เอาประกันมีสิทธิขอคำชี้แจงเป็นลายลักษณ์อักษร อุทธรณ์ผลการพิจารณากับบริษัท และหากยังไม่ได้ข้อยุติ สามารถร้องเรียนต่อสำนักงาน คปภ. ซึ่งเป็นหน่วยงานกำกับดูแลธุรกิจประกันภัยได้

สรุป

เคลมที่ราบรื่นเริ่มตั้งแต่วันสมัคร แถลงตามจริง อ่านเงื่อนไขและข้อยกเว้น รู้ระยะรอคอย และเก็บเอกสารให้พร้อม หากมีผู้ดูแลที่ช่วยประสานตอนเคลมได้ ก็ยิ่งทำให้กระบวนการง่ายขึ้น