จากบทความก่อนหน้าที่เล่าว่า co-payment คืออะไร คำถามถัดมาที่หลายคนอยากรู้คือ "แล้วแบบไหนถึงจะโดน" บทความนี้สรุปกรอบเงื่อนไขที่ใช้พิจารณา พร้อมแนวทางใช้สิทธิอย่างเหมาะสม
ก่อนอื่น: co-payment ตอนต่ออายุไม่ได้เกิดกับทุกคน
กลไกส่วนร่วมจ่ายในปีต่ออายุภายใต้หลักเกณฑ์ปัจจุบัน ออกแบบมาเพื่อกลุ่มที่มีพฤติกรรมการเคลมเข้าเงื่อนไขเฉพาะเท่านั้น ผู้เอาประกันส่วนใหญ่ที่ใช้สิทธิตามความจำเป็นทางการแพทย์ตามปกติ ไม่ได้รับผลกระทบ การเข้าใจเกณฑ์จึงช่วยคลายกังวลได้มาก
กรอบเงื่อนไขที่ใช้พิจารณา
แนวทางที่ประกาศกำหนดพิจารณาจากพฤติกรรมการเคลมในปีกรมธรรม์ที่ผ่านมา โดยหลัก ๆ ดูจาก
- การเคลมผู้ป่วยในด้วยการเจ็บป่วยเล็กน้อย (simple diseases) บ่อยครั้ง คือการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลด้วยอาการที่โดยมาตรฐานทางการแพทย์ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล หากเกิดถี่เกินจำนวนครั้งที่กำหนดและอัตราเคลมสูงเทียบกับเบี้ย
- อัตราการเคลมโดยรวมสูงมากเมื่อเทียบกับเบี้ย สำหรับการเจ็บป่วยทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่) เกินสัดส่วนที่กำหนด
จำนวนครั้ง สัดส่วนอัตราเคลม เปอร์เซ็นต์ร่วมจ่ายที่กำหนดได้ และเพดานรวม เป็นตัวเลขตามประกาศที่บังคับใช้ [ตรวจสอบข้อมูลล่าสุด]
ข้อสังเกตที่สำคัญ
- การเคลมด้วย โรคร้ายแรงหรือการผ่าตัดใหญ่ โดยทั่วไปไม่ถูกนับเข้าเงื่อนไขนี้ เพราะเป็นความจำเป็นชัดเจน ผู้ป่วยหนักจึงไม่ควรกังวลว่าการรักษาใหญ่จะทำให้โดนร่วมจ่าย
- เงื่อนไขพิจารณาเป็น รายปีต่ออายุ หากปีถัดมาพฤติกรรมการเคลมกลับสู่ปกติ การร่วมจ่ายสามารถถูกยกเลิกได้ตามเกณฑ์
- บริษัทต้องแจ้งเงื่อนไขให้ทราบตามขั้นตอน ไม่ใช่ปรับโดยไม่บอกกล่าว
ใช้สิทธิอย่างไรให้เหมาะสม
หลักง่าย ๆ คือใช้การรักษาให้ตรงระดับอาการ เจ็บป่วยเล็กน้อย เช่น หวัดธรรมดา ใช้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกหรือพบแพทย์ตามนัด แทนการขอนอนโรงพยาบาลโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ นอกจากช่วยตัวเราไม่ให้เข้าเกณฑ์แล้ว ยังช่วยให้เบี้ยทั้งระบบไม่พุ่งเร็วด้วย
ถ้าถูกกำหนดร่วมจ่ายแล้วรู้สึกไม่เป็นธรรม
ขอคำชี้แจงจากบริษัทเป็นลายลักษณ์อักษรได้ว่าเข้าเงื่อนไขข้อใด ด้วยข้อมูลการเคลมแบบไหน และหากเห็นว่าการพิจารณาไม่ถูกต้อง สามารถร้องเรียนผ่านช่องทางของสำนักงาน คปภ. ได้เช่นเดียวกับข้อพิพาทอื่น
สรุป
เกณฑ์ co-payment ตอนต่ออายุมีไว้สำหรับพฤติกรรมการเคลมที่เกินความจำเป็นเป็นหลัก ใช้สิทธิตามอาการจริง เก็บหลักฐานการรักษาให้ครบ แล้วโอกาสเข้าเกณฑ์ก็ต่ำมาก ใครไม่แน่ใจสถานะกรมธรรม์ของตัวเอง ลองสอบถามบริษัทหรือทักมาปรึกษากันได้