มีประกันสุขภาพแล้ว แต่พอถึงเวลาเข้าโรงพยาบาลจริงกลับไม่แน่ใจว่าต้องทำอะไรบ้าง บทความนี้สรุปการเคลมสองรูปแบบหลักและเอกสารที่ควรเตรียม เพื่อให้วันที่ไม่สบายเป็นวันที่วุ่นน้อยที่สุด
แบบที่ 1: เคลมตรงผ่านโรงพยาบาล (แฟกซ์เคลม)
หากเข้ารักษาในโรงพยาบาลคู่สัญญาของบริษัทประกัน โรงพยาบาลจะประสานกับบริษัทให้โดยตรง เพียงแจ้งว่ามีประกันและยื่นบัตรประจำตัวกับบัตรประกัน (หรือแจ้งเลขกรมธรรม์) โรงพยาบาลจะส่งข้อมูลการรักษาให้บริษัทพิจารณา หากอนุมัติ ค่าใช้จ่ายส่วนที่คุ้มครองจะถูกหักจากวงเงินโดยเราไม่ต้องควักเงินก่อน จ่ายเฉพาะส่วนเกินที่ไม่อยู่ในความคุ้มครอง (ถ้ามี)
ข้อแนะนำคือเช็กรายชื่อโรงพยาบาลคู่สัญญาของบริษัทไว้ล่วงหน้า โดยเฉพาะโรงพยาบาลใกล้บ้านและใกล้ที่ทำงาน
แบบที่ 2: สำรองจ่ายแล้วเบิกคืน
กรณีโรงพยาบาลไม่ใช่คู่สัญญา หรือเหตุเร่งด่วนที่ไม่ทันประสาน เราจ่ายค่ารักษาไปก่อนแล้วยื่นเบิกกับบริษัทภายหลัง ภายในระยะเวลาที่กรมธรรม์กำหนด เอกสารหลักที่มักต้องใช้ ได้แก่
- แบบฟอร์มเรียกร้องสินไหมของบริษัท
- ใบรับรองแพทย์ฉบับจริงที่ระบุการวินิจฉัย
- ใบเสร็จรับเงินฉบับจริงและใบแจ้งรายการค่ารักษา
- สำเนาบัตรประชาชนและหน้าสมุดบัญชีสำหรับรับเงินโอน
รายการจริงอาจต่างกันตามบริษัทและประเภทการเคลม สอบถามก่อนยื่นจะช่วยลดการตีกลับ
เคล็ดลับให้เคลมราบรื่น
- แจ้งโรงพยาบาลตั้งแต่แรกว่ามีประกัน เพื่อให้เอกสารออกครบตามที่ใช้เบิก
- ขอใบรับรองแพทย์ที่ระบุอาการ การวินิจฉัย และการรักษาให้ชัดเจน
- เก็บเอกสารทุกใบเป็นชุด ถ่ายสำเนาไว้ก่อนยื่นฉบับจริง
- ยื่นให้เร็ว อย่ารอจนใกล้หมดกำหนดเวลาเรียกร้อง
ถ้าผลพิจารณาไม่เป็นอย่างที่คิด
มีสิทธิขอคำชี้แจงเหตุผลเป็นลายลักษณ์อักษร ยื่นเอกสารเพิ่ม หรืออุทธรณ์ผลได้ และหากยังไม่ได้ข้อยุติ ร้องเรียนผ่านสำนักงาน คปภ. ได้เช่นเดียวกับเรื่องอื่นของประกัน
สรุป
การเคลมไม่ยากถ้ารู้ขั้นตอนล่วงหน้า จำง่าย ๆ ว่าโรงพยาบาลคู่สัญญาให้แจ้งสิทธิตั้งแต่เคาน์เตอร์ ส่วนกรณีสำรองจ่ายให้เก็บเอกสารครบและยื่นเร็ว มีผู้ดูแลกรมธรรม์ช่วยประสานด้วยก็ยิ่งอุ่นใจ